今回のテーマは前回に引き続き、「在宅急変時の初期対応」です。本日はケース編です。宮本雄気先生の同タイトルの著書に取り上げられているケースを、私自身が実際に経験したことを踏まえて改変してお話しします。

本日は「在宅急変時の初期対応」というテーマでお話しします。主な対象は以下の皆さんです。

• 訪問看護師

• 訪問リハビリに携わる方

• 訪問介護（ヘルパー）として関わる方

そして、目的としてはこういった多くの職種のメンバー、そして複数の機関が関わる在宅という場での共通理解の構築を考えています。

内容の難易度についてですが、救急領域で活躍されている医師や看護師にとってはやや物足りなく感じる部分があるかもしれません。一方で、医療に不慣れな方には少し難しい箇所も含まれる設定にしています。その前提で聞いていただければと思います。

参考文献として、宮本雄気先生の『在宅急変時の初期対応（在宅RESCUEコース）』を挙げます。この本は非常にわかりやすく、本講義も同書を底本にしつつ、私が経験した症例を追加してお話しします。

東畑開人さんの「カウンセリングとは何か」（2025年講談社現代新書）から得られた多くの気づきや仕事上のヒント、特に私が専門とする在宅医療、とりわけ緩和ケアにおけるACP（アドバンス・ケア・プランニング）のプロセスと結びつけて考えた点について、考察を述べたいと思います。

今回ご紹介する書籍は「在宅急変時の初期対応」（サブタイトル：医療・介護専門職のための在宅レスキューコーステキスト）です。

在宅で起こりうる急変への初期対応をわかりやすくまとめている一冊です。特に、訪問看護師、リハビリ職種、ヘルパー等の介護職など、病院での救急経験が必ずしも豊富ではない在宅医療の関係者に向けて、具体例を用いながら実践的に学べる構成が大きな魅力です。在宅現場に関わる職種が「見てすぐに使える」「気づきを得られる」ことを強く意識して執筆されている点では、この本は秀逸だと思います。

今日のテーマは「往診（小さな救急）は救急医療として役に立っているのか」。往診という「小さな救急」が、在宅医療としてだけでなく、救急医療の一環として社会にどう貢献できるか、三つの観点で考えます。

- 患者・家族への貢献

高齢患者や介護する家族にとって、往診は移動負担を減らし、迅速に適切なケアを受けられる手段です。ただし、質が低ければその価値は失われます。質の担保が大前提です。

- 消防・救急隊、地域救急病院の負担軽減

救急搬送件数や搬送距離、決定までの時間を減らすことで、現場の負担を軽減できます。小さな削減の積み重ねが大きな余力を生むはずです。

- 医療費の削減

社会全体のコストを下げる効果があるか。これも大きなテーマです。

往診がなぜ公的医療保険でカバーされているのかについて、２つの主要な理由を考えます。

特に2024年の診療報酬改定を契機に、往診の「地域の救急医療の一環」としての役割に焦点を当てて考察します。改定が「かかりつけ患者」への往診を重視する一方、地域のセーフティネットとしての往診の役割を軽視する可能性への懸念を示し、フランスの事例を参照しつつ、日本における往診のあり方の再検討を論じたいと思います。

「大きな往診」と「小さな往診」についてお話しします。重要なのは、どちらが優れているかを論じることではなく、状況に応じた適切な選択をする視点を持つことです。

まず「大きな往診」では、診断の精度と正確さをミリ単位で追求します。精密な検査や評価を重ねるため、対症療法的な治療の導入は相対的に遅れることがあります。つまり、症状緩和よりも診断の厳密性に重きを置くアプローチです。

一方で「小さな往診」は、患者さんのつらい症状を速やかに緩和することを目的に、対症療法的な治療を迅速に導入します。診断はその治療を進めるための材料として位置づけられ、精密性よりも即応性が優先される傾向があります。

この２つは区分されるものではなく、軸のようなものであり、大きな救急と小さな救急の間を取ることももちろんあり得ます。

先日から「小さな救急」について話をしています。私は昨今、特にコロナ以降、「小さな救急」活動に対し、焦りや孤立感を覚えるようになりました。ふと気づくと、このような活動をしている医療者がだんだんいなくなってきていて、そのうちいなくなるのではないかと感じています。

かつては、この「小さな救急」は医療の現場においてごく当たり前に行われていました。大学病院や救命救急センター、地域の中核病院の救急室、中小病院、さらには診療所に至るまで、様々な場所で実践されていました。小さな救急は、医療者であれば、まず取り組むべき本業であり、それを避けることには恥や後ろめたさを感じていた時代があったように思います。